分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)包括乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid cancer，PTC)和濾泡狀甲狀腺癌(follicular thyroid cancer，FTC)，是最常見的內分泌惡性腫瘤。盡管DTC患者的預后很好，但仍有近20%的DTC患者在術后和/或碘-131(131I)治療后會出現局部或遠處的復發和轉移[1]。血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平和碘-131(131I)單光子發射計算機斷層(SPECT)掃描等是DTC患者的主要隨訪方法，但其仍具有一定的局限性[2,3]。本研究的目的是評價氟18-脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發射計算機斷層(PET/CT)在治療劑量131I掃描(RxWBS)結果陰性且Tg升高的DTC患者中的應用價值。

　　材料與方法

　　1 患者的一般情況

　　回顧性分析我科于2010年1月~2015年7月接受131I治療的DTC患者，納入標準：已接受甲狀腺癌根治術和淋巴結清掃，已接受過131I清甲治療，口服治療劑量131I前的刺激后Tg增高(> 2mg/dl)，RxWBS結果為陰性。排除標準：刺激后TSH <30 mIU/ml或甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)明顯高于正常者(>正常值上限的2倍)，排除有其它惡性腫瘤病史者。最終，共72例患者納入本研究，其中男31例，女41例，平均年齡43.89±16.84歲(15歲~79歲)。參考文獻[4]完成131I治療。

　　2 顯像方法

　　18F-FDG顯像：所用儀器為帶16排螺旋CT的PET/CT儀(Siemens Biograph 16HR)。患者檢查前均禁食6h以上，靜脈注射18F-FDG(按體質量3.70~5.55MBq/kg)前測空腹血糖≤7.0mmol/L，注藥60 min后進行全身PET/CT圖像采集，常規圖像重建獲得橫斷面、矢狀面和冠狀面的PET、CT及PET/CT融合圖像。

　　131I SPECT/CT顯像：所有納入患者均在口服治療劑量131I后80~96小時間完成全身平面顯像及局部SPECT/CT斷層融合顯像，所用顯像設備為帶6排或16排CT的SPECT/CT儀(分別為Siemens Symbia T6和GE NM/CT 670)。圖像采集條件和參數參考文獻[5]，分別采集局部SPECT及CT圖像，經處理后獲得融合圖像。

　　3 圖像分析

　　SPECT/CT圖像由兩名經驗豐富的核醫學科醫師共同閱片，先評價全身平面圖像，再評價局部SPECT/CT斷層圖像。SPECT/CT結果為陰性的標準如下：平面和斷層圖像僅見生理性攝取，未見病理性異常放射性濃聚影，CT圖像未見異常病灶。

　　PET/CT圖像由兩名從事10年以上PET/CT工作經驗的醫師共同閱片做出決定。閱片時診斷醫師知曉患者的臨床情況，先分別對PET和CT圖像進行單獨評價，再評價PET/CT融合圖像。最終診斷標準依據組織病理學檢查和/或多種影像學檢查方法互相借鑒和/或長期臨床隨訪(6個月以上)。

　　4 統計學分析

　　采用SPSS 17.0統計軟件包進行相關統計學處理，計量資料以±SD表示，比較采用t檢驗;計數資料以率和百分比表示，比較采用c2檢驗。不宜行參數檢驗的則行非參數檢驗(mann-whitney u檢驗)，以P<0.05認為有統計學差異。

　　結果

　　1、 患者的病理類型和131I治療情況

　　72例患者中術后病理示PTC的58例，FTC的14例，接受RxWBS時，平均接受131I治療的次數為2.47±0.731(2~5)次。131I治療劑量平均為159.44±15.91 mCi(150~200mCi)，刺激后Tg平均為147.96±259.32 ng/ml(2.1~1056 ng/ml)，32例患者的血清TSH>100 mIU/L，其余40例患者的血清TSH平均為 60.876±22.62 mIU/L(8.16~99.27 mIU/L)。

　　2、 18F-FDG PET/CT顯像結果

　　72例患者中PET/CT結果陽性的42例(58.3%)，陰性30例(41.7%)。42例PET/CT陽性中經證實真陽性為34例(81%)，其中23例為組織病理學結果證實，11例為臨床隨訪證實。25例為頸部和/或鎖骨上淋巴結轉移(典型病例見圖1)，7例為遠處轉移(5例肺轉移和2例骨轉移)，2例既有局部淋巴結轉移又存在遠處轉移(肺轉移)，7例肺轉移者中CT圖像均為陽性，但只有5例患者在PET圖像上表現為陽性。PET/CT結果為假陽性者有8例(19%)，其中6例在PET圖像上有異常FDG攝取，但CT圖像上為陰性，2例在CT圖像上見陽性病灶，但FDG攝取未見異常。上述患者通過長期隨訪(包括Tg水平、CT和超聲等)證實為陰性。30例PET/CT結果為陰性的患者中，其中經隨訪證實真陰性的26例(隨訪Tg水平逐漸降低且其它影像學結果均為陰性);假陰性4例，隨訪期間超聲或CT等影像學檢查沒有發現復發或轉移病灶，但Tg水平持續性增高。

　　因此，18F-PET/CT診斷的敏感性為87.2%(34/39)、特異性為76.5%(26/34)、準確性為83.3%(60/72)、陽性預測值和陰性預測值分別為81.0%(34/42)和86.7%(26/30)。

　　圖1：患者女，16歲，PTC術后，行第2次131I治療(150mCi)18F-PET/CT圖像示雙側頸部多發局灶性高代謝灶(圖A)，RxWBS圖像(圖B)結果為陰性，術后病理證實為淋巴結轉移。

　　3、 18F-FDG PET/CT顯像結果與Tg的關系

　　42例PET/CT結果陽性組中男19例，女23例，平均年齡46±17.0歲(15~79歲)，病理示PTC者33例，FTC者9例，131I劑量平均為162.86±16.06 mCi(150~200 mCi)，刺激后Tg平均為224.19±265.12 ng/ml(2.7~1056 ng/ml)。

　　30例PET/CT結果陰性組中男12例，女18例，平均年齡40.93±16.84歲(20~70歲)，病理示PTC者25例，FTC者5例，131I劑量平均為154.67±15.91 mCi(150~200 mCi)，刺激后Tg平均為41.10±259.32 ng/ml(2.1~381.6 ng/ml)。

　　兩組患者在年齡、性別、病理類型等方面無統計學差異，但在131I給藥劑量和刺激后Tg方面有統計學差異(前者t=2.21，P=0.03;后者Z=3.849，P=0.000)。

　　4、 18F-FDG PET/CT對治療決策的影響及隨訪結果

　　72例患者中有35例患者在參考PET/CT結果后改變了最初的治療方案，其中23例接受手術，臨床隨訪顯示術后均未見甲癌復發及轉移(Tg<1ng/ml或進行性下降，且無復發和轉移的影像學證據。)。其余12例不能或不愿接受手術治療的患者中，9例單純使用左甲狀腺素鈉藥物抑制治療，2例結合外照射放療，1例結合生物靶向治療，所有患者在隨訪期內均顯示病情進展(Tg進行性增高和/或影像學進展)。

　　討論

　　監測血清Tg水平是DTC患者隨訪期間監測病情最重要的方法之一，在術后和131I清甲治療后出現 Tg升高是DTC患者存在腫瘤復發和轉移的有利證據[6]。131I治療是DTC患者的主要治療方法之一，131I治療期間的RxWBS有助于對DTC患者進行療效評價、尋找病灶、再分期、指導治療和預后判斷等。但對于部分Tg增高、高度懷疑病灶存在的DTC患者，由于轉移灶失分化、病灶體積較小以及部位等原因，RxWBS的結果表現為陰性，其診斷價值收到限制[7-9]。

　　與傳統的核醫學顯像設備相比，PET/CT圖像具有更好的空間分辨率、圖像質量更高，PET/CT主要使用18F-FDG作為顯像劑，作為一種葡萄糖的類似物，FDG能夠直接參與細胞代謝，從分子層面反映組織的功能代謝情況[10]。本研究結果顯示PET/CT診斷的敏感性、特異性和準確性分別為87.2%、76.5%和83.3%，陽性和陰性預測值分別為81.0%和86.7%，PET/CT檢出的病灶主要為淋巴結轉移，還有部分病人為肺轉移和骨轉移，顯示出PET/CT具有較好的診斷準確性特別是診斷敏感性，有助于尋找到DTC復發和轉移灶。既往一些研究[11]主要關注18F-FDG在診斷劑量131I掃描(DxWBS)結果陰性且Tg陽性的DTC患者中的應用，但是，受限于131I的劑量(2~5 mCi)，DxWBS的圖像質量差強人意，極大的影響到診斷效能。本研究的對象是接受RxWBS的DTC患者，131I的劑量均在150 mCi以上，能夠更可靠的判斷有無攝碘灶的存在，更好的結合臨床實踐且更具說服力。

　　本研究還比較了PET/CT結果陽性和陰性人群中的Tg水平等，結果顯示兩組人群在年齡、性別、病理類型等方面均無明顯差異，但PET/CT結果陽性的人群的Tg水平和131I劑量要明顯高于PET/CT結果為陰性的人群，顯示出監測Tg水平在判斷有無復發和轉移以及用于臨床隨訪方面的價值，對于Tg明顯升高的人群，應采用多種方法更積極的需找可能存在的病灶，而對于Tg高的DTC患者則意味者可能需要大的131I治療劑量。此外，本研究還探討了18F-FDG對治療決策方面的影響，有35例患者在參考PET/CT結果后改變了最初的治療方案，其中23例接受手術后均未見甲癌復發及轉移;而12例不能或不愿接受手術治療的患者在隨訪期內均提示病情進展，顯示出PET/CT在指導治療方面的價值。

　　本研究結果顯示，對于RxWBS陰性且Tg增高的DTC患者，18F-FDG PET/CT能夠幫助診斷和定位復發和轉移病灶、更準確的進行疾病分期以及指導治療策略的正確制定，具有重要的臨床應用價值。

　　參考文獻

　　[1] Heston TF, Wahl RL. Molecular imaging in thyroid cancer[J]. Cancer Imaging. 2010, 10: 1-7.

　　[2] 程旭, 李永軍, 徐兆強, 等. SPECT/CT顯像對131I治療分化型甲狀腺癌患者的臨床意義[J]. 標記免疫分析與臨床. 2017, 24(5): 481-485.

　　[3] Jong-Ryool Oh, Byeong-Cheol Ahn. False-positive uptake on radioiodine whole-body scintigraphy: physiologic and pathologic variants unrelated to thyroid cancer[J]. Am J Nucl Med Mol Imaging. 2012, 2(3): 362–385.

　　[4] 程旭, 李永軍, 徐兆強, 等. 治療劑量131I SPECT/CT顯像評價分化型甲狀腺癌骨轉[J]. 標記免疫分析與臨床. 2015, 22(11): 1095-1098.

　　[5] 程旭, 李永軍, 徐兆強, 等. SPECT/CT診斷分化型甲狀腺癌131 I清甲治療后淋巴結轉移及ROC分析[J]. 醫學影像學雜志. 2017, 27(1): 36-39, 66.

　　[6] Kim YI, Im HJ, Paeng JC, et al. Serum thyroglobulin level after radioiodine therapy (Day 3)to predict successful ablation of thyroidremnant in postoperative thyroid cancer[J]. Annals of Nuclear Medicine. 2015, 29(2):184-189.

　　[7] Shin Young Jeong, Sang‐Woo Lee, Hae Won Kim, et al. Clinical applications of SPECT / CT after first I‐131 ablation in patients with differentiated thyroid cancer[J]. Clin Endocrinol. 2014, 81(3): 445-451.

　　[8] Ari Chong, Ho-Chun Song, Jung-Joon Min, et al. Improved Detection of Lung or Bone Metastases with an I-131 Whole Body Scan on the 7th Day After High-Dose I-131 Therapy in Patients with Thyroid Cancer[J]. Nucl Med Mol Imaging. 2010, 44(4): 273–281.

　　[9] Fahim U. Hassan, Hosahalli K. Mohan. Clinical Utility of SPECT/CT Imaging Post-Radioiodine Therapy: Does It Enhance Patient Management in Thyroid Cancer[J]? Eur Thyroid J. 2015, 4(4): 239–245.

　　[10] Jaime L. Wiebel, Nazanene H. Esfandiari, Maria Papaleontiou, et al. Evaluating Positron Emission Tomography Use in Differentiated Thyroid Cancer[J]. Thyroid. 2015, 25(9): 1026–1032.

　　[11] Kanhaiyalal Agrawal, Anish Bhattacharya, Bhagwant Rai Mittal. Role of single photon emission computed tomography/computed tomography in diagnostic iodine-131 scintigraphy before initial radioiodine ablation in differentiated thyroid cancer[J]. Indian J Nucl Med. 2015, 30(3): 221–226.